24 04 2023
Metastatski tumori spadaju među najčešća oboljenja jetre. Najčešće se javljaju kao metastaze karcinoma debelog creva (kolorektalni karcinom). Polovina pacijenata sa ovom bolešću ima potencijal da razvije metastaze u jetri. Oko 20% ovih pacijenata kandidati su za hirurško rešavanje problema, dok se kod ostalih pristupa drugim modalitetima lečenja. Napretkom hirurgije i medicine uopšte, dugoročno preživljavanje, nakon hirurškog tretmana ove metastatske bolesti, od 80-ih godina do danas, dramatično se poboljšalo.
Metastaze u jetri mogu da budu prisutne zajedno sa kolorektalnim karcinomom ili mogu da se jave u kasnijem periodu. One koje su prisutne u istom trenutku sa kolorektalnim karcinomom nazivaju se sinhronim metastazama. U zavisnosti od karakteristika primarnog karcinoma (debelog creva), kao i karakteristika sekundarnih depozita (metastaza u jetri) i ekstenzivnosti potencijalnog zahvata, tim hepatobilijarnih hirurga donosi odluku o tome da li će se u istom aktu operisati primarni tumor i metastaze ili će operacija biti izvedena u dva odvojena akta.
Jedino hirurški tretman nudi mogućnost dugoročnog preživljavanja i potencijalnog izlečenja. Hirurški pristup, kao i vrsta operacije, zavise od veličine i broja metastaza, njihove lokalizacije, opšteg stanja i komorbiditeta pacijenta (drugih bolesti od kojih se pacijent leči).
Prvi korak u donošenju odluke o tretmanu pacijenta je preoperativna evaluacija, tj. „imidžing“ metode. Potrebno je pacijentu uraditi CT ili MR abdomena sa kontrastom, kao metode izbora za evaluaciju broja, veličine, lokalizacije i distribucije metastaza u jetri. Naš tim razvija jednu dodatnu imidžing metodu, takozvanu trodimenzionalnu rekonstrukciju jetre baziranu na CT pregledu (3D liver reconstruction), o kojoj će biti više reči u nekom od narednih blogova.
Terapijski pristup zavisi od procene stadijuma bolesti koji može biti: resektabilna bolest, granično resektabilna i neresektabilna.
Resektabilna bolest može da se tretira operativno ili kombinacijom hemioterapije i operacije. Preoperativna HT može da se ordinira na dva načina: a) neoadjuvantna za resektabilne metastaze i b) konverziona za potencijalno resektabilne metastaze.
Neoadjuvantna HT za resektabilne metastaze ima za cilj da tretira mikrometastatsku bolest u jetri i van nje, čime se, eventualno, smanjuje rizik od recidiva bolesti, odnosno produžava ukupno preživljavanje i preživljavanje do recidiva bolesti. U slučaju dobrog odgovora, u vidu redukcije veličine metastaza, smanjuje se opsežnost planirane resekcije jetre. Prednost primene preoperativne terapije je mogućnost procene odgovora na primenjenu HT, što može da bude korisno u planiranju daljeg lečenja. Period u kojem se ordinira neoadjuvantna HT nekada se označava kao test vremena i nudi uvid u prirodu same maligne bolesti.
Uloga konverzione hemioterapije je efekat smanjenja promera metastaza koje omogućuje poštednu operaciju na jetri. Dobar radiološki odgovor je moguć kod skoro dve trećine bolesnika. Pored standardnih terapijskih protokola FOLFOX ili FOLFIRI, kod kojih je stopa konverzije 10-33%, u terapiju se uvode i biološki lekovi. Primena Bevacizumaba uz FOLFOX protokol je povećala radiološki odgovor i procenat bolesnika sa konverzijom u resektabilno stanje. Antitela na epidermalni faktor rasta, Cetuximab i Panitumumab su neefikasni kod nosioca KRAS mutacije. Efekat konverzione hemioterapije procenjuje se na svaka 4 ciklusa, a u slučaju da se resektabilnost ne postigne ni nakon 12 ciklusa, potrebno je razmotriti promenu terapijskog pristupa.
Potencijalno ili granično resektabilne metastaze, zbog broja i veličine, zahtevaju ekstenzivnu resekciju, nakon koje ne preostaje dovoljno volumena jetre. Prvi način u terapijskom pristupu ovim bolesnicima je primena konverzione terapije, a potom eventualna resekcija, u slučaju zadovoljavajućeg odgovora. Drugi način obuhvata metode kojima se indukuje hipertrofija planiranog ostatka jetre u kojem nema tumora. Treći način je konkomitantna termalna ablacija metastaza kojom se štedi značajni volumen parenhima koji bi bio žrtvovan u slučaju resekcije. Metode koje stimulišu hipertrofiju parenhima jetre su porto-venska okluzija, hepatektomija u dva akta i udružena particija jetre i ligatura portne vene u hepatektomiji u dva akta (ALPPS).
Cilj lečenja definitivno neresektabilnih metastaza je dobra kontrola bolesti i zadovoljavajući kvalitet života. Nažalost, većina bolesnika se prezentuje neresektabilnim metastazama u trenutku dijagnoze bolesti. U lečenju mogu da se primene: termalna ablacija, intraarterijska terapija, stereotaktičko zračenje i sistemska palijativna hemioterapija. Uloga transplantacije jetre u lečenju neresektabilnih metastaza danas je neizvesna. Za sada je transplantacija jetre eksperimentalna, dok se ne pojave jasni naučni dokazi o uspešnosti u lečenju. Glavni ograničavajući faktor je nedostatak donora‚, sa jedne strane, odnosno visok procenat recidiva bolesti sa druge strane.
Oporavak nakon hirurškog tretmana podrazumeva najčešće jedan dan na odeljenju intenzivne nege i nekoliko dana na hirurškom odeljenju. Elevacija i mobilizacija pacijenta je poželjna od prvog postoperativnog dana. Unos tečnosti se započinje prvog ili drugog postoperativnog dana, dok se unošenje hrane započinje od drugog odnosno trećeg postoperativnog dana. Pacijenti su od prvog dana ulaska u bolnicu, tokom operacije i u postoperativnom toku pod konstantnim nadzorom hirurga, anesteziologa, fizioterapeuta i drugog medicinskog osoblja, radi što bržeg oporavka i započinjanja aktivnosti dnevnog života. Pacijent se otpušta kući petog do sedmog postoperativnog dana.
Operativni zahvati na jetri predstavljaju najveći izazov u hirurgiji uopšte, zbog čega se i vrlo mali broj hirurga bavi hirurgijom jetre (u našoj zemlji tek nekoliko). Naš tim specijalizovan je za ove procedure, od najprostijih do najkomplikovanijih i najekstenzivnijih operacija.
